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| Lettre type |
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Nous soussignés (Nom, Prénom, Adresse)
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| donnons à M., Mme, Mlle |
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| en sa qualité de |
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| L'autorisation de (photographier, filmer...) |
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| notre enfant prénommé |
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dans les conditions décrites au verso. |
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Exemples : |
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| > |
publication dans telle revue nommément
désignée |
| > |
illustration de tel ouvrage nommément
désigné |
| > |
cassette vidéo sur un sujet nommément
désigné, à destination
de tout public ou de telle catégorie
de public |
| > |
émission de télévision
nommément désignée |
| > |
exposition de photographies nommément
désignée |
| > |
publication sur un site internet nommément
désigné (en précisant
si l'accés au service est restreint
ou pas) |
| > |
etc... |
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Cette autorisation est valable pour une durée
de .......... mois ou .......... années,
ou reste valable sans limitation de durée. |
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La publication ou la diffusion de l'image de notre
enfant, ainsi que les légendes ou commentaires
accompagnant cette publication ne devront pas porter
atteinte à sa dignité, sa vie privée
et à sa réputation. |
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Date et signature des parents
(précédée de la mention "lu
et approuvé") |
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Description des conditions de prise de vue |
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(photographie ou tournage) |
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| Date |
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| Lieu |
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| Durée |
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| Activité(s) concernée(s)(1) |
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| Cadrage (2) |
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Prise de parole par le mineur : OUI / NON |
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| Si OUI indiquer l'objet de la
prise de parole |
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(1) ce que fait le mineur au moment
de la prise de vue |
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(2) prise de vue collective, individuelle,
gros plan... |
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